葫芦岛市连山区强和建筑材料有限公司“5.23”伤亡事故调查报告

葫芦岛市连山区强和建筑材料有限公司“5.23”伤亡事故调查报告

    2017年5月23日14时左右，葫芦岛市连山区强和建筑材料有限公司车间内，发生一起高处坠落事故，致该公司员工聂宝军死亡，致参与施救人员刘洋受伤。

    事故发生后，葫芦岛市连山区强和建筑材料有限公司将事故情况逐级上报给有关部门，区安监局接到事故报告后，立即赶往事故发生地点，了解有关情况，随即将事故情况上报连山区人民政府和葫芦岛市安监局。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，由区安监局、区监察局、连山公安分局、区总工会有关人员组成了事故调查组，并邀请区检察院派人参加。事故调查组成员分别于5月23日15时30分左右赶往事故发生地，对事故现场进行了勘验，并下达了现场处理措施决定书，指导企业做好安全隐患整改及善后处理工作。

    一、事故单位概况

    葫芦岛市连山区强和建筑材料有限公司位于葫芦岛市连山区上坡子林场。2013年5月10日在葫芦岛市连山区市场监督管理局注册登记，注册号：91211402068311235M，法人代表：任志强，现有职工2人，经营范围：墙体粉饰材料、保温建材生产、批发。

经查，该公司未建立安全生产责任制、安全生产管理制度和安全生产岗位操作规程，企业主要负责人没有安全资格证书，未对从业人员进行安全生产教育培训，未为从业人员提供劳动防护用品，厂区作业场所和有关设施设备上未设置安全警示标志，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

    二、事故经过及救援情况

    （一）事故发生时间

    2017年5月23日14时左右

    （二）事故发生地点

    葫芦岛市连山区强和建筑材料有限公司车间内搅拌井中

    （三）事故发生经过

    2017年5月23日13时30分左右，葫芦岛市连山区强和建筑材料有限公司员工聂宝军接到企业负责人任志强的电话让其来到厂里干活。据查，该企业距事发之日已停产一个多月。聂宝军来到厂里后，负责开叉车向来强和公司购货的车上装库存成品，一共装了九桶成品。装完车后，任志强送走了拉货的货主，在车间处接了个电话，大约2分钟左右正在接电话的任志强突然听到车间里“咕咚！”一声响，动静挺大，感觉不好急忙跑到车间内，见聂宝军跌落在搅拌井里，面朝下。任志强大声喊：“聂哥！聂哥！”只听搅拌井里聂宝军“啊！”了一声，任志强立即取来梯子下到搅拌井内想把聂宝军拉上来，拉了两下没拉动，任志强当时感觉呼吸有点费劲，就从梯子上爬了上来。上来后他立刻拨打了“120”和“119”救援电话，并电话通知了其大姐任晓颖叫人来帮忙。过了8分钟左右，接到任晓颖电话通知的刘洋（任志强的二姐夫）首先来到了厂里，与此同时因厂位置不好找任志强正往厂外走，去接“120”和“119”车辆，任志强往厂外走，刘洋往院内赶，正好在厂区内碰面，任志强告诉刘洋说：“聂宝军掉井里了。”刘洋急忙跑到厂房内，看到搅拌井内有梯子，就顺着梯子下到了搅拌井里，看到聂宝军侧卧在搅拌井底，呼喊他也没有反应，刘洋一只脚踩在梯子上，另一只脚踩在井内的叶轮片上，用手拉聂宝军的裤带，拉了两下没拉动，这时刘洋脑袋突然迷糊，眼睛睁不开、淌眼泪，随后晕倒在井内。

    （四）事故救援情况

        2017年5月23日14时50分钟左右，“120”急救人员和“119”消防官兵先后来到了厂内，迅速到事发地点开始施救。这时见搅拌井内已有两人，“120”急救人员征得任志强同意后又叫来一辆“120”救护车。两名消防官兵佩戴防护面具下到搅拌井内用绳子绑在刘洋的腰上，井上面的消防官兵和帮忙的人一起向上拉拽，经过了1—2分钟刘洋被拉了上来，“120”急救人员对其进行了抢救，并通知家属得派个人立刻跟着救护车送去医院救治，任志强随即跟着“120”救护车去往了医院。2—3分钟左右，用同样的方法聂宝军也被拉了上来，当时聂宝军已经没有了意识，后脑有伤，“120”急救人员立即对聂宝军进行了抢救，经过了30分钟左右的抢救，医生宣布人已经死亡。

    三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

    5.23伤亡事故死亡人员情况表

 5.23伤亡事故直接经济损失情况表

    四、事故原因及性质

    （一）直接原因

        1．聂宝军（死者），葫芦岛市连山区强和建筑材料有限公司员工，安全意识淡薄，防范意识差，忽视了搅拌井口有高处坠落危险的存在，导致其摔倒在井内，致其死亡。

        2.刘洋，葫芦岛市连山区强和建筑材料有限公司法人代表任志强的二姐夫，非该公司员工，在车辆伤害事故中受伤未愈的情况下参与救援，缺乏安全防护意识，缺少安全救援知识，忽视了搅拌井内存在发生次生事故的危险性，盲目参与救援，导致其晕倒在井内，致其受伤。

    （二）间接原因

        1、该企业对搅拌井口的安全防护措施不到位，在存在危险因素的生产场所和有关设施设备上未设置安全生产警示标志。

        2、该企业没有安全生产管理制度及安全生产岗位操作规程，未制定生产安全事故应急救援预案。

        3、该企业未对员工进行安全生产培训教育，未对员工提供安全防护用品。主要负责人未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患。

    （三）事故性质

    通过上述事故原因的分析，认定这是一起生产安全责任事故。事故类别为高处坠落。

    五、责任认定及处理建议

    （一）聂宝军，葫芦岛市连山区强和建筑材料有限公司员工，安全意识淡薄，防范意识差，忽视了搅拌井口有高处坠落危险的存在，摔倒在井内，导致事故发生，是这起事故的直接责任人，也是主要责任人，因其在事故中死亡，故依法不予追究其责任。

    （二）任志强，该企业法定代表人，对该企业的安全生产负总责，是安全生产第一责任人。未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，间接导致了该起事故的发生，对该起事故负领导责任。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条规定，给予任志强0.45万元罚款的行政处罚。（即上年度收入1.5万元的30%）。

    （三）葫芦岛市连山区强和建筑材料有限公司，在安全生产管理方面存在严重不足，安全培训和教育工作不到位，未对从业人员提供劳动防护用品，厂区作业场所和有关设施设备上未设置安全生产警示标志，安全生产条件和安全防护措施未能有效落实，以致发生生产安全责任事故，致1人死亡，1人受伤，对事故发生负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四款、第三十二条、第四十一条、第四十二条的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，给予葫芦岛市连山区强和建筑材料有限公司20万元罚款的行政处罚。

    六、事故防范和整改措施

    该起事故的发生，反映出葫芦岛市连山区强和建筑材料有限公司在安全生产管理、职工安全教育培训等方面存在不足。为了防止类似事故的发生，应重点做好以下几项工作：

    （一）建立健全并严格落实各种安全管理规章制度和岗位操作规程，企业主要负责人需经过安全培训取得安全资格证书。

    （二）建立健全隐患排查制度，定期检查本单位的安全生产工作，做好安全防护措施，在搅拌井口进行加固加密处理，防止人员跌落，消除事故隐患。

    （三）为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

    （四）认真组织对员工的安全教育培训工作，做到人员落实、责任落实、内容落实。贯彻执行国家安全监督管理总局《生产经营单位安全培训规定》，做好员工的岗前教育和在职教育。同时还要积极参加安全生产技术培训机构组织的企业负责人、安全管理人员及特殊工种人员的资格培训，确保持证上岗。

    （五）在存在危险因素的生产场所和有关设施设备上设置安全警示标志。

                                                                                                                                                                                                              5.23伤亡事故调查组

                                                                                                                                                                                                                     2017年7月4日